Вирус папилломы человека при беременности

Главный виновник

Возбудитель папилломавирусной инфекции – вирус, поражающий верхний слой кожи и слизистых оболочек половых органов. Передача этих вирусов возможна только от человека к человеку, заражение происходит при контакте с кожей или слизистыми больного человека. После заражения вирус остается в коже и слизистых, в кровь и другие органы он не попадает.
Папилломавирусная инфекция не является  заболеванием, передающимся только половым путем.  Заражение может происходить не обязательно при половых контактах, использование презерватива, девственность, постоянный половой партнер, – не являются гарантией отсутствия ВПЧ в организме.
Для папилломавирусной инфекции характерно скрытое (латентное) течение, инкубационный период(от заражения до появления первых признаков заболевания)  длительный от 3-х месяцев до нескольких лет.
Клинических проявлений при этом нет, определить существование вируса в организме можно только с помощью анализов. У многих инфицированных вирус перестает определяться в течение двух лет даже без лечения.
У других ВПЧ может жить в организме долго, даже с самого рождения, а проявиться впервые в середине жизни в связи со снижением иммунитета. При этом происходит активация вируса, его усиленное размножение и болезнь переходит в стадию клинических проявлений.

Синонимы

• Инфекция, вызванная ВПЧ; генитальные бородавки.
• КОД ПО МКБ 10
• А63 Другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках.
• А63.8 Другие уточнённые ИППП.
• В97.7 Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

Эпидемология папилломавирусной инфекции

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — причина доброкачественных и злокачественных новообразований. Вирус поражает многослойный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек. Путь передачи — контактный, в том числе половой. Передача папилломавирусной инфекции во время родов встречается редко. Клиническая картина перинатальной инфекции развивается в течение 2 лет. Наличие генитальных бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, указывает на возможность совершения сексуального насилия.
ВПЧ определяют как в повреждённых тканях, так и в неизменённом эпителии. В 80% случаев при неизменённой шейке матки выявляют ВПЧ 16-го типа. Среди молодых женщин (средний возраст 22,9 лет) ВПЧ выявляют у 33%. Наиболее часто вирус обнаруживают в цервикальном канале и вульве – 46%. В большинстве случаев причиной инфекции является ВПЧ 16-го и 18-го типов. Далеко не у всех женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, в том числе и 16-го, и 18-го, разовьётся клинически выраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки (РШМ).
В результате проведённых эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ.
Различные типы ВПЧ были найдены в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ по всему миру, как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах.
Инкубационный период при наружных бородавках — 2–3 мес, при раке и предраке — годы.

Причины папилломавирусной инфекции

ВПЧ — мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. В настоящее время известно более 120 типов ВПЧ. Более 30 типов могут инфицировать генитальный тракт. Все типы ВПЧ разделяют на две группы: высокого онкогенного риска, которые выявляют в злокачественных опухолях, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и кондиломах.
К группе высокого онкогенного риска относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы вируса, к группе низкого риска — 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50. В Европе ВПЧ 16-го типа наиболее распространённый, был выявлен более чем в половине случаев РШМ.
Если добавить к этому четыре других типа ВПЧ (18, 31, 33 и 45), то они выявляются более чем в 85% всех случаев этого заболевания. Инфекция, вызванная ВПЧ низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно с быстрым, в течение 12–18 мес, выздоровлением.

Как может происходить заражение вирусом

ВПЧ может передаваться очень легко, особенно при наличии микротрещин или травм, и обычно это происходит:

1. Во время полового акта, орального и анального секса.
2. Бытовым путем (при использовании чужих бритв, лезвий и т.д), в местах общественного пользования.
3. Папиломо вирусная инфекция и беременность могут стать причиной инфицирования новорожденного.
4. Нельзя исключать воздушно-капельный путь.

Попав в организм человека, вирус через кровь проникает в клетки эпителия кожи или слизистой, перерождая ее, заставляя работать по-новому. В результате чего и появляются новообразования. Несмотря на то, что инкубационный период, в среднем, считается 2-3 месяца, на самом деле ВПЧ может находиться несколько лет.

Патогенез

Основная мишень для воздействия онкогенных типов ВПЧ — зона трансформации шейки матки, где и развиваются диспластические и предраковые изменения. Возможна прогрессия от клеточных изменений, связанных с ВПЧ инфекцией, до развития РШМ. Весь процесс обычно занимает 10–40 лет, но в редких случаях может развиться за 1–2 года.

Симптомы заражения ВПЧ при беременности

Развитие на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области экзофитных разрастаний, похожих на цветную капусту; ороговевающих, возвышающихся над уровнем кожи, которые служат причиной кровотечений, зуда, выделений. У женщин частая локализация — шейка матки. Нередко поражаются одновременно несколько участков (например, шейка матки, влагалище и вульва). Размеры и количество бородавок различные.
Во время беременности клиническая картина может меняться. Наружные кондиломы редко малигнизируются. Только некоторые типы ВПЧ вызывают цервикальный и аноректальный рак, а также рак вульвы и полового члена. Часто инфекция течёт бессимптомно. Самое грозное осложнение — РШМ.

Осложнения гестации

Носительство ВПЧ не оказывает влияния на течение и исход беременности. Описаны лишь единичные случаи развития папилломатоза гортани у новорождённых, родившихся от матерей с обширными генитальными бородавками.

Течение беременности

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к значительному увеличению, становятся рыхлыми, образования больших размеров могут служить причиной затруднений  во время родов. Имеются сведения, что первичное заражение ВПЧ при беременности может приводить к угрозе прерывания, а вот вызывает ли такое заражение пороки развития у плода – вопрос спорный. Частота передачи ВПЧ от матери плоду, по данным разных исследователей, разнится весьма существенно — от 4 до 80%.
Как происходит передача вируса до настоящего времени точно не известно. Наиболее вероятно, что через канал шейки матки и плодные оболочки восходящим путем или контактным путем при прохождении ребенка по родовым путям матери. В последнее время с заражением ВПЧ во время родов связывают развитие папилломатоза гортани, трахеи и бронхов  и аногенитальных бородавок у младенцев.
Заболевание это довольно редкое, к тому же описаны случаи этого заболевания у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому наличие ВПЧ и его проявлений у беременной женщины не является показанием к кесареву сечению. Показанием к операции может служить только наличие гигантской кондиломы, которая затрудняет роды через естественные родовые пути. Но такие кондиломы возникают только у женщин с выраженным иммунодефицитом, например при СПИДе.
После родов выявленные во время беременности ВПЧ чаще всего не обнаруживаются, а клинические проявления в виде массивных разрастаний значительно уменьшаются или исчезают. Хочется отметить, что  ВПЧ впервые обнаруженный при беременности, как правило, не выявляется после родов.

Диагностика ВПЧ при беременности

Диагностика направлена на выявление онкогенных типов ВПЧ: типирование вируса с определением конкретных генотипов, длительности персистенции вируса в цервикальном канале шейки матки; вирусной нагрузки (количество вируса) и степени интеграции вируса в клетку хозяина. При наличии онкогенных типов ВПЧ обязательно проведение цитологического исследования, а при выявлении дисплазии цервикального эпителия шейки матки — биопсия с гистологическим исследованием.

Анамнез

Факторы риска:

• возраст старше 35 лет;
• патология шейки матки;
• ИППП в анамнезе;
• проституция;
• раннее начало половой жизни;
• наличие большого числа половых партнёров;
• частая смена половых партнёров;
• иммунодефицитные состояния.

Физикальное обследование

Выявление при осмотре в зеркалах аногенитальных бородавок, эрозии шейки матки и других поражений цервикального канала.

Лабораторные исследования

При бессимптомных формах в качестве материала для исследования на онкогенные типы ВПЧ используют соскоб эпителия уретры и/или цервикального канала. Для выявления вируса применяют исключительно молекулярно-биологические методы диагностики (ПЦР, ПЦР в реальном времени, ПЦР с использованием гибридной ловушки) с типированием онкогенных и неонкогенных типов и определением вирусной нагрузки (количество ДНК вируса).
При обнаружении онкогенных типов ВПЧ обязательно проводят цитологическое исследование с установлением степени дисплазии эпителия цервикального канала. При высокой степени дисплазии проводят гистологическое исследование. Если имеются наружные генитальные бородавки, то типирование ВПЧ не проводят.
Серологическое исследование не применяют.

Инструментальные исследования

При локализации бородавок на шейке матки проводят кольпоскопию, а при локализации в области наружного отверстия мочеиспускательного канала — уретроскопию. Для визуализации субклинических проявлений папилломавирусной инфекции на коже и слизистых оболочках используют метод выявления повреждений с помощью уксусной кислоты: 5% уксусную кислоту наносят на кожу гениталий или шейки матки, через 3–5 мин наблюдают повреждения в виде побелевших участков. Пациентам с клинически видимыми повреждениями данную методику не проводят.

Скрининг

Все существующие руководства по профилактике РШМ содержат практические рекомендации, касающиеся выделения целевых групп для скрининга, интервалов при проведении скрининга, а также стратегий в отношении специальных групп пациентов.
Существующие в России нормативные документы не дают однозначных ответов на вопросы, касающиеся времени начала скрининга РШМ и временного интервала между тестами.
Основываясь на опыте различных стран по организации скрининга РШМ, впервые в нашей стране предложены следующие рекомендации для проведения профилактических программ в России.

• Возраст начала скрининга — 25 лет.
• Возраст, при котором нецелесообразно продолжать скрининг, — 65 лет.
• Интервалы при проведении скрининга — каждые 3 года у женщин моложе 50 лет и каждые 5 лет у женщин в возрасте 50–65 лет.

Специальные группы пациенток:

• женщины с заболеваниями матки;
• женщины с субтотальной гистерэктомией;
• женщины с гистерэктомией по поводу инвазивного цервикального рака.

Беременным женщинам, не принимавшим участие в скрининге, цитологическое исследование необходимо проводить при постановке на учёт по беременности, а далее, согласно рекомендациям, вне беременности.

Дифференциальная диагностика

• Контагиозный моллюск
• Микропапилломатоз половых губ
• Жемчужные папулы полового члена
• Себорейный кератоз
• Интрадермальный невус
• Сancer in situ

Показания к консультации других специалистов

При выявлении дисплазии эпителия цервикального канала II–III степени, cancer in situ, РШМ показана консультация онкогинеколога.

Лечение папилломавирусной инфекции при беременности

Методов терапии, эффективно гарантирующей полное излечение от папилломавирусной инфекции, нет. Собственный клеточный иммунитет может подавить активность ВПЧ на некоторое время, однако бородавки склонны к рецидивированию. Считается, что удаление генитальных бородавок уменьшает риск передачи вируса, а также снижает риск злокачественного перерождения, однако полностью не исключает их.

Цели лечения

Элиминация вируса происходит не всегда, поэтому лечение направлено на удаление аногенитальных бородавок, терапию эрозии шейки матки, дисплазию эпителия цервикального канала. Все диагностические, профилактические и терапевтические мероприятия направлены на профилактику РШМ.

Немедикаментозное лечение

При небольших наружных генитальных и перианальных бородавках, а также при интраэпителиальных поражениях шейки матки легкой степени возможно использование метода криотерапии.
При обширных генитальных бородавках, включая поражение влагалища, цервикального канала, шейки матки и наружного отверстия мочеиспускательного канала, используется лазеродеструкция, хирургический метод или электроэксцизия и пластика.
Для этого требуется специальное оборудование и подготовленный специалист. Необходима местная анестезия или наркоз. Обычно достигается хороший результат, но в некоторых случаях могут оставаться рубцы.

Медикаментозное лечение при беременности

При наличии небольших наружных генитальных и перианальных бородавок медикаментозную терапию во время беременности не проводят.

Хирургическое лечение

Используется при наличии обширных генитальных бородавок или поражений шейки матки тяжёлой степени (cancer in situ или РШМ).

Лечение кондилом у беременных

Лечение ВПЧ и кондилом необходимо проводить в 1 триместре беременности. При наличии ээкзофитных форм показано их удаление, поскольку в более поздние сроки возможно ожидать их бурный рост. Это чревато различными осложнениями во время дальнейшего вынашивания и родов.
В случаях, если выявлены активные проявления ВПЧ, включая CIN 1 и 2, прерывание чаще всего не проводится. После лечения вновь проводится кольпоскопия и цитологическое исследование. При выявлении CIN 2-3 на небольших сроках, оптимальнее обеспечить прерывание беременности и соответствующее лечение. Однако тактика может быть различной, решение принимается конкретно в каждом случае исходя из срока, возраста пациентки, клинической картины и обследования. В этом случае обязательна консультация врача-онколога. Возможно проведение микроконизации шейки матки с последующим родоразрешением путем кесарева сечения.
При наличии рака шейки матки, при условии, что глубина инвазии опухоли не превышает 3 мм, проводится конизация шейки матки (неглубокая). Удаленная часть подвергается гистологическому исследованию. Тактика определяется после получения данных гистологии совместно с врачом-онкологом. Радикальные операции проводятся через 4-6 недель после родов. Стоит сказать, что абсолютно единой тактики в таких случаях нет и решение принимается индивидуально.
Хотелось бы подчеркнуть еще одно важную сторону этой вирусной инфекции. Возможна также передача от матери к новорожденному, когда в процессе родов ребенок проходит через инфицированные родовые пути.
В результате у малыша может развиться очень серьезное заболевание гортани – возвратный респираторный папилломатоз. Оно очень трудно поддается лечению, и часто эти дети становятся инвалидами. К счастью, эта болезнь встречается редко.

Показания к госпитализации

При необходимости хирургического вмешательства госпитализация обязательна.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Для профилактики папилломатоза гортани у новорождённого при наличии крупных или множественных кондилом в области половых органов женщины рекомендуется операция КС. При наличии ВПЧ высокого онкогенного риска никаких специальных рекомендаций нет.
Первичная профилактика РШМ предполагает проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем. Классическим примером первичной профилактики любого заболевания является вакцинация, которую проводят вне беременности.
Вторичная профилактика РШМ предполагает раннее выявление и лечение лиц, имеющих признаки заболевания, с целью замедлить или остановить его прогрессирование.
Третичная профилактика представляет собой хирургическое удаление развившейся опухоли в сочетании с лучевой терапией или химиотерапией.

Оценка эффективности лечения

Контроль излечения осуществляется с помощью периодических (1 раз в 6–12 мес) осмотров пациенток, цитологического исследования, определения онкогенных типов вируса и их генотипирования. Выявления контактов не требуется. Половых партнёров необходимо осмотреть и обследовать, при наличии проявлений папилломавирусной инфекции — лечить.
При выявлении аногенитальных бородавок производится регистрация по форме 089/у-кв.

Информация для пациентки

Возможна длительная персистенция вируса без развития РШМ, а также элиминация вируса без лечения. При длительной персистенции генотипа вируса с повышенной онкогенной активностью, интеграции его в геном клетки с развитием дисплазии шейки матки возможна малигнизация.
В связи с половой передачей вируса должны быть обследованы половые партнёры. При выявлении в цервикальном канале ВПЧ высокого онкогенного риска необходимо 1 раз в год проводить кольпоцитологическое исследование, а при выявлении дисплазии шейки матки III степени или РШМ — наблюдение и лечение у онкогинеколога.
При выявлении ВПЧ типов высокого онкогенного риска у беременных беременность продолжается. При наличии дисплазии шейки матки проводится кольпоскопическое и колипоцитологическое исследование.

Частые вопросы

Как вирус папилломы человека может влиять на беременность?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) может повлиять на беременность, вызывая различные осложнения. Он может быть передан от матери к ребенку во время родов, что может привести к инфекции ребенка. Кроме того, ВПЧ может увеличить риск преждевременных родов и развития папилломатоза гортани у ребенка.

Какие меры предосторожности можно принять при беременности, чтобы предотвратить передачу ВПЧ?

Для предотвращения передачи ВПЧ от матери к ребенку во время родов, рекомендуется проведение кесарева сечения. Это позволяет избежать контакта ребенка с инфицированными родовыми путями матери. Кроме того, регулярное посещение врача и соблюдение гигиены помогут снизить риск заражения ВПЧ во время беременности.

Как можно лечить ВПЧ во время беременности?

Лечение ВПЧ во время беременности может быть ограничено из-за возможных негативных последствий для ребенка. В большинстве случаев, лечение ВПЧ проводится после родов. Однако, в некоторых случаях, когда ВПЧ вызывает сильные симптомы или прогрессирует быстро, может быть решено о проведении лечения во время беременности. Решение о лечении ВПЧ принимается врачом, исходя из индивидуальных особенностей каждой беременной женщины.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу-гинекологу для проведения дополнительных обследований и консультации по вопросам вируса папилломы человека (ВПЧ) при беременности. Врач сможет оценить риск передачи вируса ребенку и предложить необходимые меры профилактики и лечения.

СОВЕТ №2

Следуйте рекомендациям врача по регулярному проведению колпоскопии и цитологического исследования шейки матки. Эти процедуры позволяют выявить изменения в шейке матки, связанные с ВПЧ, и своевременно начать лечение, если это необходимо.

СОВЕТ №3

Избегайте самолечения и применения медикаментов без консультации с врачом. Некоторые препараты и методы лечения ВПЧ могут быть недопустимыми во время беременности и могут нанести вред как матери, так и ребенку. Доверьтесь профессионалам и следуйте их рекомендациям.